Не в наших правилах бесплатно приводить образцы заявлений, но в данном случае сделаю исключение. Мировому судье Судебного участка №___ в____ наименование населенного пункта) () _____ (адрес) от ______ (Ф.И.О. пострадавшего) паспорт серии ____ № ___, выдан______ (кем и когда) _______ (адрес потерпевшего) Виновное лицо: ___ Ф.И.О.) __________ (адрес) Заявление о возбуждении уголовного дела частного обвинения и привлечении уголовной ответственности. ____ 2011 г. Ф.И.О. виновного совершил в отношении меня преступление, предусмотренное ст.___ часть _____ Уголовного кодекса РФ. Преступление совершено при следующих обстоятельствах: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Очевидцами преступления оказались: 1) _________ (ФИО), 2) ________ (ФИО). ______._____ 2011 г. я обратился в _______________ (наименование медицинского учреждения) __________________________________________________________________. Согласна акта медицинского обследования причиненные мне телесные повреждения _________________ (результаты мед.освидетельствования) На основании изложенного, руководствуясь ст. 20 ч. 2, ст. 318 УПК РФ, ПРОШУ: 1. Возбудить в отношении Ф.И.О уголовное дело по ст.__ ч.___ Уголовного кодекса РФ. 2. Принять уголовное дело к своему производству. 3. Вызвать в суд свидетелей произошедшего: А) ____________________, проживающую по адресу6 г................... Б) ____________________, проживающего по адресу: г, ....... 4. Истребовать из ______________(наименование медучреждения) документы по моему обращению в данное медучреждение с травмой. Приложения: 1. экз. настоящего заявления. Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден. ________________ ___. _____.20__ г. ___________ (подпись ______ (расшифровка).