Здравствуйте, Любовь.

Такое заявление пишется в произвольной форме на имя начальника отдела полиции или прокурора (ему тоже можно подать это заявление).

В заявлении нужно указать Ф.И.О. заявителя, адрес его проживания и контактный телефон, указать требование заявителя (привлечь к уголовной ответственности за …), известные ему обстоятельства совершения этого преступления и какими доказательствами возможно подтвердить данные обстоятельства, координаты, позволяющие определить личность нарушителя (в идеале – его Ф.И.О. и место жительства).

Однако лучше всего было бы лично явиться в дежурную часть местного отдела полиции или в прокуратуру, где Вам помогли бы максимально точно оформить это заявление и сразу взяли бы подписку об ответственности за заведомо ложный донос.

Всего доброго.